Remdesivir en pacientes con COVID-19 (20 nov. 2020) / Remdesivir in COVID-19 Patients (Nov 20, 2020)

CONTEXTO CLÍNICO: La Enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID­19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaro la COVID-19 como uma pandemia.2 Desde ese momento Desde ese momento hasta el 10 de Noviembre, su circulación se há reportado en más de 200 países reportándose más de 14.300.000 casos activos a la fecha y más de 37.834.00 casos cerrados de los cuales el 3% de estos murió (1.284.690 casos). El período de incubación de la infección es de 2 a 14 días. La mayor parte de los contagios se producen persona a persona, siendo altamente transmisible. La clínica varía desde casos asintomáticos a cuadros febriles con tos y dificultad respiratoria, neumonía y distrés respiratorio. También puede acompañarse de alteraciones gastrointestinales. En los casos con mal pronóstico, el paciente presenta un importante deterioro respiratorio en 4-8 días. Las imágenes radiológicas muestran generalmente neumonía focal o generalizada semejante al síndrome de distress respiratorio agudo. La mayoría de los casos graves requieren ingresso hospitalario, siendo mayoritariamente casos primarios en pacientes de edad avanzada y com comorbilidades (diabetes, enfermedad crónica renal, hipertensión, enfermedad cardiaca y enfermedad pulmonar crónica). La tasa media de letalidad de los pacientes ingresados a UTI es cercana al 49%, siendo los valores más elevados en pacientes masculinos de más de 50 años com comorbilidades múltiples. Actualmente el tratamiento de la COVID­19 es sintomático y de sostén no existiendo hasta el momento tratamiento farmacológico específico curativo. Debido a que mediante estudios in vitro se demostró que el remdesivir, un fármaco antiviral, inhibe la replicación viral del SARS-CoV-2 en células cultivadas, ratones y modelos de primates no humanos, se postuló el uso de remdesivir para el tratamiento de la infección por COVID­19. TECNOLOGÍA: Remdesivir (GS-5734) es un profármaco análogo de la adenosina que compite preferentemente por el ATP viral y se incorpora como falso nucleósido a la nueva cadena del ARN viral. Al incorporarse a las cadenas de ARN virales durante su replicación da como resultado la terminación prematura de la misma. La dosis de inicio recomendada es de 200 mg administrada de manera endovenosa el primer día, seguido de 100mg una vez al día durante 9 días. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de remdesivir para el tratamiento de la COVID­19. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron dos revisiones sistemáticas, una con meta-análisis, cuatro ECAs, un estúdio observacional, y ocho recomendaciones sobre el tratamiento con remdesivir en pacientes com diagnóstico de COVID­19. CONCLUSIONES: Evidencia de baja calidad sugiere que el uso de remdesivir podría disminuirla mortalidad en pacientes con COVID-19, aunque la imprecisión de los resultados no permite formular conclusiones definitivas. Evidencia de moderada calidad sugiere que reduciría el tiempo a la mejoría clínica. Evidencia de baja calidad sugiere que la administración de 5 días versus 10 días podría generar mejorías en la mortalidad y tasa de recuperación. El Instituto Nacional de los Estados Unidos y la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas sugieren su utilización en pacientes con COVID-19 internados con requerimiento de oxígeno suplementario. Guías de práctica clínica y sociedades internacionales, organismos gubernamentales o consensos de expertos como el Instituto Nacional de Salud y Cuidados de Excelencia del Reino Unido, el Grupo Colaborativo Internacional para el tratamiento de la sepsis y el shock septicémico, entre otras; no recomiendan su utilización fuera de estudios de investigación a la espera de los resultados finales de múltiples ensayos clínicos aleatorizados que se encuentran em curso. La Organización Mundial de la Salud no recomienda su uso en base a la falta de evidencia em cuanto a sus beneficios. No se encontraron estudios de costo-efectividad o de impacto presupuestario en Latinoamérica.

Remdesivir en pacientes con COVID-19 / Remdesivir in patients with COVID-19

CONTEXTO CLÍNICO: La Enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID­19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2.(1) El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaro la COVID-19 como una pandemia. Desde ese momento hasta este 01 de junio se han reportado más de 60.040.609 casos y la muerte de 370.657 personas. (2) El período de incubación de la infección es de 2 a 14 días. La mayor parte de los contagios se producen persona a persona, siendo altamente transmisible.(3) La clínica varía desde casos asintomáticos a cuadros febriles con tos y dificultad respiratoria, neumonía y distrés respiratorio. También puede acompañarse de alteraciones gastrointestinales. (3) En los casos con mal pronóstico, el paciente presenta un importante deterioro respiratorio en 4-8 días. Las imágenes radiológicas muestran generalmente neumonía focal o generalizada semejante al síndrome de distress respiratorio agudo. (3) La mayoría de los casos graves requieren ingreso hospitalario, siendo mayoritariamente casos primarios en pacientes de edad avanzada y con comorbilidades (diabetes, enfermedad crónica renal, hipertensión, enfermedad cardiaca y enfermedad pulmonar crónica). La tasa media de letalidad de los pacientes ingresados a UTI es cercana al 49%, siendo los valores más elevados en pacientes masculinos de más de 50 años con comorbilidades múltiples. (3) Actualmente el tratamiento de la COVID­19 es sintomático y de sostén no existiendo hasta el momento tratamiento farmacológico específico curativo. Recientemente se demostró que el remdesivir, un fármaco antiviral, ha demostrado inhibir la replicación viral del SARS-CoV-2 en células cultivadas, ratones y modelos de primates no humanos.(4) Se postula que el uso de remdesivir para el tratamiento de la COVID­19. TECNOLOGÍA: Remdesivir (GS-5734) es un profármaco análogo de la adenosina que compite preferentemente por el ATP viral y se incorpora como falso nucleósido a la nueva cadena del ARN viral.(1) Al incorporarse a las cadenas de ARN virales durante su replicación da como resultado la terminación prematura de la misma. La dosis de inicio recomendada es de 200 mg administrada de manera endovenosa el primer día, seguido de 100mg una vez al día durante 9 días. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de remdesivir para el tratamiento de la COVID­19. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron una revisión sistemática con meta-análisis, tres ECAs, un estudio observacional, y nueve GPC sobre el tratamiento de pacientes con diagnóstico de COVID­19. CONCLUSIONES: Evidencia de baja calidad sugiere que el uso de remdesivir podría disminuir la mortalidad en pacientes con COVID-19, aunque la imprecisión de los resultados no permite formular conclusiones definitivas. Evidencia de moderada calidad sugiere que reduciría el tiempo a la mejoría clínica. Evidencia de moderada calidad no encontró diferencias entre una pauta de administración durante 10 versus 5 días al evaluar mortalidad y tasa de recuperación. El Instituto Nacional de los Estados Unidos y la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios sugieren su utilización en pacientes con COVID-19 severa. El resto de las guías de práctica clínica, recomendaciones de las principales sociedades internacionales, organismos gubernamentales o consensos de expertos consultadas no recomiendan su utilización fuera de estudios de investigación a la espera de los resultados finales de múltiples ensayos clínicos aleatorizados que se encuentran en curso. No se encontraron estudios de costo-efectividad o de impacto presupuestario en Latinoamérica.

Ventilación no invasiva en COVID-19 / Non-invasive ventilation in COVID-19

CONTEXTO CLÍNICO: La enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID­19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2.1. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaro la infección por COVID-19 como una pandemia. Al 26 de mayo 2020 se han reportado 216 países afectados, 5.406.282 casos confirmados y 343.562 muertes. El período de incubación de la infección es de 2 a 14 días. La mayor parte de los contagios se producen persona a persona, siendo altamente transmisible. La clínica varía desde casos asintomáticos a cuadros febriles con tos y dificultad respiratoria, neumonía y distrés respiratorio. También puede acompañarse de alteraciones gastrointestinales. TECNOLOGÍA: La terapia de alto flujo mediante cánulas nasales consiste en la utilización de una mezcla de gas a flujos altos (hasta 60 litros por minuto) con proporciones variables de aire y oxígeno (fracción inspirada de oxígeno-FiO2-) administrados a través de una cánula nasal. Este gas administrado debe estar caliente y humidificado al 100%.7 Las ventajas con respecto al oxígeno convencional son un aporte constante de FiO2, reducción del espacio muerto y generación de una presión positiva que conllevan a una redistribución de líquido intraalveolar y a reclutamiento alveolar. Aunque en el momento actual existe incertidumbre en relación con la dispersión de partículas en este modo terapéutico, suele sugerirse la colocación de un barbijo quirúrgico por encima de las cánulas nasales en pacientes con infección por SARS-CoV-2. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y recomendaciones sobre el uso de terapia de alto flujo con cánula nasal y de ventilación mecánica no invasiva para pacientes con insuficiencia respiratoria aguda e infección con SARS-CoV-2. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y recomendaciones de diferentes organizaciones de salud. RESULTADOS: Se incluyeron siete estudios observacionales, dos ETS, 12 GPC o recomendaciones de sociedades científicas. CONCLUSIONES: Evidencia de muy baja calidad proveniente de series de casos de pacientes con infección respiratoria por SARS-CoV-2 tratados con terapia de alto flujo con cánula nasal o con ventilación mecánica no invasiva, adicionados a otros tratamientos, no permite establecer su eficacia en la reducción de la mortalidad o en la mejoría clínica. El Ministerio de Salud de la Nación y la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva no recomiendan el uso de terapia de alto flujo con cánula nasal ni la ventilación mecánica no invasiva. En caso de instaurarse, recomiendan equipo de protección personal máximo, usar casco o helmet si está disponible para la ventilación mecánica no invasiva, respirador de dos ramas e idealmente habitación con presión negativa; así como, no demorar la ventilación mecánica invasiva si no hay rápida respuesta. La mayoría de guías, recomendaciones y consensos internacionales recomiendan el uso de terapia de alto flujo con cánula nasal o en su defecto ventilación mecánica no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica a pesar de la oxigenoterapia convencional, así como ventilación mecánica no invasiva en pacientes con agudización o re agudización de una insuficiencia respiratoria hipercápnica en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. De utilizarse estas terapias de sostén respiratorio, recomiendan aislamiento del paciente, preferentemente en sala con presión negativa, utilización de equipo completo de protección personal por parte del personal de salud, que el paciente utilice barbijo en caso de terapia con cánulas de alto flujo, y casco o helmet en los que se utiliza ventilación mecánica no invasiva. Al momento de realizarse este documento es muy alta la incertidumbre asociada a la eficacia y seguridad de la terapia de alto flujo con cánula nasal y a la ventilación mecánica no invasiva como soporte respiratorio en pacientes con infección por SARS-CoV-2, no permitiendo emitir una recomendación a favor de su empleo. A su vez, considerando las controversias actuales en cuanto a la aerosolización producida durante la utilización de ambas tecnologías, su utilización estaría sujeta a la disponibilidad de salas con presión negativa, o en su defecto a salas individuales cerradas, y a la utilización de equipos de máxima protección personal. Es importante tener en cuenta que se encuentran en curso estudios experimentales por lo que puede ser que la incertidumbre actualmente existente se reduzca en el corto a mediano plazo.